La prise en charge ADL (Affections Longue Durée)


Une affection de longue durée (ALD) exonérante est une maladie qui nécessite des soins prolongés et des traitements particulièrement coûteux (cf. liste). Elle donne droit à exonération du ticket modérateur pour tous les actes en rapport avec elle (prise en charge à 100 % des dépenses liées à ces soins et traitements). Cf site dédié


L’établissement du protocole de soins

 

Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale). 

 

C'est le médecin traitant que vous avez choisi qui rédige votre protocole de soins, définissant l'ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé qui vous suivront dans le cadre de votre affection : c'est le parcours de soins coordonnés.

 

Il est ensuite étudié par le médecin conseil de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie.

 

A noter que dans certains cas et à titre dérogatoire, notamment lorsque le diagnostic est fait à l'hôpital ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins. Votre prise en charge à 100 % pourra alors être ouverte pour une durée de six mois, éventuellement renouvelable.

 

Ce document permet une meilleure circulation de l'information et une meilleure coordination entre votre médecin traitant et les médecins spécialistes qui vont vous suivre.

 

Le protocole est établi pour une durée déterminée, indiquée sur le protocole de soins par le médecin conseil de l'Assurance Maladie. Il est généralement d’une durée de 5 ans pour une maladie psychiatrique. Durée bien sûr renouvelable.

 

A noter : Si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l'accord du médecin conseil de l'Assurance Maladie, ils seront pris en charge rétroactivement à 100 %, sur votre demande.

 

C'est votre médecin traitant qui assure l'actualisation du protocole de soins, en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques ou si vous-même ou si l'un des spécialistes qui vous suit en fait la demande.

 

En cas de désaccord avec la décision envoyée par votre caisse d'Assurance Maladie, des voies de recours sont ouvertes. Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par votre caisse d’assurance maladie. 

 

Lire et comprendre le protocole de soins


Le protocole de soins se compose de trois volets : Un volet que conservera votre médecin traitant - Un pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie - Un troisième volet qui vous est destiné, que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

 

Rubrique « Information(s) concernant la maladie »

 

Diagnostic : avec votre accord, le médecin mentionne le (les) diagnostic(s) concerné(s) par la demande de prise en charge à 100 %.

 

Rubrique « Actes et prestations concernant la maladie »


Cette rubrique permet d'identifier les actes et prestations nécessaires à la prise en charge de votre maladie. 

 

Les traitements et le suivi sont pris en charge à 100 % quand les cases ne sont pas cochées.

 

Seul le médecin conseil de l'Assurance Maladie, après concertation avec votre médecin traitant, peut intervenir dans cette partie. Les actes, prestations, médicaments, examens biologiques et dispositifs médicaux pour lesquels le médecin conseil a coché les cases sur le protocole sont pris en charge aux taux habituels.

 

Parcours de soins coordonnés 

 

Votre médecin précise le recours aux médecins spécialistes nécessaires à la prise en charge de votre maladie, ainsi que leur spécialité et le type d'acte spécialisé prévu.

 

Cela vous permet de consulter directement ces médecins spécialistes sans passer par votre médecin traitant.


À noter : il n'est pas nécessaire de recopier les spécialistes mentionnés dans les recommandations de la HAS.

 

Rubrique « Date et signature »

 

Validité du protocole : le formulaire est établi pour une durée déterminée fixée par le médecin conseil de l'Assurance Maladie. À échéance, il pourra être renouvelé, en fonction de votre état de santé.


Votre signature doit être apposée dans la case en bas à droite, à côté des cachets et signatures du médecin conseil, de l'établissement ou centre de référence et du médecin traitant.


Protocole de soins : vos bénéfices et engagements

 

Grâce au protocole de soins, vous bénéficiez d'un remboursement à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec votre maladie.

 

Vous êtes informé sur la prise en charge médicale de votre maladie et sur vos remboursements.

 

Vous bénéficierez ainsi d'un meilleur suivi médical par une bonne circulation de l'information et une meilleure coordination entre tous les médecins qui suivent votre maladie, avec, au centre du dispositif, votre médecin traitant.

 

Vous pouvez accéder directement, dans le parcours de soins coordonnés, aux médecins mentionnés dans le protocole de soins, sans passer systématiquement par votre médecin traitant.

 

En signant ce protocole, vous vous engagez en retour à : Suivre les prescriptions vous concernant (traitements, analyses biologiques, visites médicales, rééducation…) - Présenter ce document aux différents médecins que vous allez consulter dans le cadre de votre ALD – Répondre aux contrôles et aux visites médicales réalisés par votre organisme d’assurance maladie – Vous informer des soins et des traitements pris en charge à 100%, sur la base du tarif officiel de la sécurité sociale, toujours dans le cadre de votre ALD.

 

Les soins liés à d'autres maladies seront remboursés aux taux habituels.

 

Conformément au secret médical, ce document n’est destiné qu’aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l’Assurance Maladie.

 

À qui devez-vous communiquer le protocole de soins ?


Ce document vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le présenter qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l'Assurance Maladie.

 

Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur, même si on vous les réclame.

 

La confidentialité vaut aussi pour l'attestation de votre carte Vitale. Vous pouvez, si vous le souhaitez, demander à votre caisse d'Assurance Maladie que la mention « prise en charge à 100 % » n'apparaisse pas sur l'attestation papier de votre carte Vitale.


Comment êtes-vous remboursé ?


Votre médecin traitant a établi une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre maladie.

 

Dans cette situation, après accord du service médical, l'Assurance Maladie vous rembourse une part plus importante des dépenses que vous assumez habituellement. Cette facilité concerne uniquement les soins et les traitements en lien avec votre maladie : c'est le principe de la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la sécurité sociale).

 

Quand vous êtes en ALD, vos médecins établissent une ordonnance spécifique, l'ordonnance bizone, et remplissent la feuille de soins habituelle. Afin qu'ils puissent bien les remplir, ils ont besoin de votre protocole de soins pour savoir ce qui est ou non pris en charge à 100 %.

 

L'ordonnance bizone, comment cela fonctionne ?

 

L'ordonnance bizone est une ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD et pris en charge à 100 % et ceux liés à d'autres maladies, pris en charge aux taux de remboursement habituels.

 

Elle se compose de deux parties :

 

Une partie haute, exclusivement réservée aux soins en rapport avec votre ALD pris en charge à 100 % (médicaments, examens biologiques et radiologiques, soins infirmiers et de kinésithérapie, dispositifs médicaux, etc.).

À noter que le remboursement des soins est toujours établi sur la base du tarif de la sécurité sociale, et non sur la base des frais médicaux réels, ce qui signifie que pour les soins en rapport avec votre ALD, le remboursement est effectué à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale.

Une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec votre ALD pris en charge aux taux de remboursement habituels (dans le cadre du parcours de soins).

 

La feuille de soins, comment cela fonctionne ?

 

Pour les soins en rapport avec votre ALD : La feuille de soins comporte plusieurs éléments spécifiques que le médecin doit remplir :

 

La case « Acte conforme au protocole ALD » qu'il coche après avoir pris connaissance de votre protocole de soins.

 

La case « Accès direct spécifique » si vous consultez directement un médecin spécialiste mentionné dans votre protocole de soins, sans passer par votre médecin traitant.

 

La ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin que vous consultez n'est pas votre médecin traitant et que sa spécialité figure sur le protocole de soins.

 

Pour les soins sans rapport avec votre ALD : dans la rubrique « Prise en charge des soins », sur la ligne « Exonération du ticket modérateur », le médecin coche « Non ».


Une feuille de soins bien remplie, c'est la garantie pour vous d'être bien remboursé.


Qu'est-ce qui n'est pas remboursé ?


La prise en charge à 100 % ne concerne pas les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé - Pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur - La participation forfaitaire de 1 € et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements - Le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée - Les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrit sur la liste des médicaments remboursables).

 

La part non remboursée par l'Assurance Maladie est à votre charge. Elle peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par votre mutuelle ou assurance complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.