Les mutuelles


La Sécurité Sociale rembourse une partie de vos frais de santé, en se basant sur un tarif de référence appelé « base de remboursement » (BR), celle-ci variant selon l’acte (consultation chez un généraliste, optique, dentaire…).

 

La part non remboursée, appelée « ticket modérateur », reste à votre charge. Ce montant peut s’avérer important, il est donc souvent nécessaire de souscrire une mutuelle assurance santé ou complémentaire santé pour assurer le remboursement de vos frais de santé non pris en charge par la Sécurité Sociale.


Remboursement – que signifie 100%, 200%, 300%...


Comment est calculé le remboursement par une mutuelle ?

 

Lorsque que vous souscrivez un contrat auprès d’une mutuelle ou d’une complémentaire santé, vos remboursements sont exprimés soit en euros ou en pourcentage (100 %, 200%, 300% etc.). 

 

Est-on réellement remboursé à 100%, 200% des frais engagés ?

 

La réponse est non, être remboursé à 100 % signifie que la Sécurité Sociale et la complémentaire santé vont vous rembourser à 100 % du tarif de référence appelé « base de remboursement », moins 1 € de la participation forfaitaire en cas de consultation. Chez  le médecin généraliste, vous êtes remboursé à  hauteur de 23 €, soit 100 % de la base de remboursement.

 

200% signifie que le remboursement s’élève jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire que vous serez remboursé jusqu'à 44 euros (2 X 22 €).


A la recherche du bon contrat


Tenir compte de son budget tout en visant une mutuelle qui propose un bon remboursement, n’est pas une chose aisée.

 

Les points intéressants à surveiller

 

L’hospitalisation : toutes les mutuelles, quel que soit leur niveau de garantie, remboursent normalement l’intégralité du forfait hospitalier (soit 18 € par jour – 13,50 € au sein d’un service psychiatrique), et ce, sans limitation de durée. La sécurité sociale ne rembourse dans tous les cas que 80% des frais en cas d’hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée. A la mutuelle de prendre en charge éventuellement les dépassements d’honoraires et les frais dits de confort (chambre individuelle, téléphone, télévision…).

 

Les spécialistes : de nombreux médecins spécialistes n’ont pas signé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Dans ce cas là, les mutuelles ne rembourseront au maximum que 125% du tarif conventionnel sécurité social en 2016, et 100% en 2017. Exemple : pour une visite chez un spécialiste conventionné secteur 2, la mutuelle remboursera au maximum 23 €.

 

L’optique : la sécurité sociale remboursant généralement entre 2 à 3 € pour les montures, idem pour les verres, une mutuelle est d’autant plus importante pour limiter les frais. Une mutuelle ANI complètera à hauteur de 100 € tous les deux ans. Une mutuelle d’entreprise milieu de gamme (dans les 40 € par mois et par salarié) proposera généralement un forfait aux alentours de 250 €. Une mutuelle confortable (60 € par mois) peut aller jusqu’à vous rembourser la totalité du reste à charges. Attention, il n’existe pas d’obligation minimale pour les lentilles.

 

Le dentaire : il entraîne souvent des frais très importants. Pour une couronne simple, le remboursement minimal s’élève à 134 € (sachant que les tarifs d’une couronne démarre aux alentours de 400 €). Une mutuelle moyenne prendra en charge généralement le double de ce montant. Une mutuelle confortable ira jusqu’à 500% de la base de remboursement, soit 645 €.


Mutuelle employeur obligatoire pour les salariés


Depuis le 1er janvier 2016 (réforme ANI), tous les salariés, y compris ceux des TPE (Très Petites Entreprises – moins de 10 salariés) devront se voir proposer par leur employeur une complémentaire santé. Avec cette nouvelle réforme, l’employeur devrait payer au moins 50% du contrat. Avec le risque que l’entreprise opte pour un contrat « bas de gamme », qui entraînera du coup forcément une couverture basse (prestations moins bien remboursées).

 

Les salariés qui ont souscrit un contrat individuel seront désormais dans l’obligation d’adhérer au contrat proposé par leur entreprise, sauf cas de dispense (par exemple, dans le cas des salariés déjà couverts par leur conjoint(e)).

 

La loi a défini un panier de soins minimal ; c’est-à-dire que celui-ci doit prendre en charge l’intégralité du « ticket modérateur » pour tous les actes, consultations et prestations remboursables par l’Assurance maladie – la totalité du forfait journalier en cas d’hospitalisation – les frais dentaires à hauteur de 125% du tarif conventionnel – ainsi que les frais d’optique de 100 à 200 € tous les deux ans.

 

Bien sûr, cette base peut être enrichie, soit par des prestations collectives, soit par des options individuelles, ces dernières pouvant être intéressantes si vous souhaitez disposer de garanties plus élevées dans des domaines qui vous intéressent.

 

A noter sur Paris : « Complément santé Paris » est une aide attribuée, sous conditions, aux personnes handicapées adultes dont les ressources sont modestes. Elle leur permet de régler leurs frais d’adhésion à une mutuelle ou à un organisme complémentaire de santé.