Le régime général de la Sécurité Sociale


L’article L.311-2 du Code de la sécurité sociale oblige toute personne exerçant une activité professionnelle à être affiliée au régime général de la sécurité sociale.

 

Autrement dit, toute personne qui possède un contrat de travail et une rémunération cotise à ce régime. Les cotisations sont directement prélevées sur le salaire du travailleur.

 

L’Assurance maladie (régime général) concerne quatre personnes sur cinq en France. Elle finance actuellement 75% des dépenses de santé.


Le tarif de convention


La sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des frais de santé de ses cotisants ou de ses ayants droits. Elle ne rembourse qu’une partie de ces frais, laissant à la charge du malade l’autre partie. Pour bien comprendre le fonctionnement de remboursement de la sécurité sociale, il faut revenir sur des notions essentielles.

Qu’est-ce que le tarif de convention ?

 

Avant de comprendre le tarif de convention (TC) ou tarif de responsabilité, encore faut-il comprendre de quelle convention on parle. La convention médicale est un accord signé entre la sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales.

 

Le tarif de convention, fixé par ces trois acteurs, est donc la base de remboursement utilisée par la sécu.

 

Au-delà de ce tarif, la sécurité sociale ne rembourse pas et tout dépassement sera à la charge du patient.


Le ticket modérateur


Selon la sécurité sociale, le ticket modérateur est la part de frais qui reste à votre charge. Autrement dit, le ticket modérateur est la différence entre le tarif de responsabilité (tarif de convention ou tarif d’autorité) et le remboursement du régime obligatoire. Voir schéma.


 

Ainsi, pour une consultation chez un médecin conventionné qui vous coûte 23 €, le ticket modérateur, c’est-à-dire la part laissée à votre charge est de 6.90 €, dont 1 € au titre de la participation forfaitaire.

 

Le montant du ticket modérateur varie non seulement selon la nature des soins à rembourser mais aussi selon le type de médecin consulté. Si le médecin n’est pas conventionné, la partie à la charge de l’assuré sera encore plus grande. Le système du ticket modérateur n’est pas utilisé dans le cas d’interventions chirurgicales importantes, d’une hospitalisation supérieure à 30 jours ou pour les soins dans le cadre d’une grossesse (pour les quatre derniers mois de la grossesse). Dans le cas d’une longue hospitalisation, à partir de 32 jours, le ticket modérateur s’applique.

 

Pour calculer le ticket modérateur, il faut soustraire le taux de remboursement de votre régime de sécurité sociale au tarif d’autorité.

 

Catégories de médecins


La sécurité sociale reconnaît deux catégories distinctes de médecins :

 

Les médecins conventionnés

 

C'est-à-dire les médecins libéraux, généralistes ou spécialistes qui ont signé la convention médicale, eux-mêmes divisés en deux catégories. Ceux qui appliquent le tarif conventionnel (secteur 1) et ceux qui ne l'appliquent pas (secteur 2).

 

 

Les médecins non conventionnés

 

Les médecins qui ont refusé de signer la convention médicale avec la sécurité sociale et l’Etat. Ils fixent ainsi librement le tarif des consultations.


Dans le cadre du parcours de soins coordonnés


Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70% du tarif conventionnel.

 

Par exemple, pour une consultation avec un médecin généraliste conventionné secteur 1 (tarif 23 €), vous serez remboursé sur cette même base à un taux de 70%, c’est-à-dire que le montant remboursé s’élèvera à 15,10 €.

 

Pour une consultation ponctuelle avec un psychiatre conventionné secteur 1 (tarif 39,70 €), le montant remboursé (sur cette base de remboursement fixée au même montant, 39,70 €) s’élèvera à 26,79 €.

 

Si par contre le suivi avec le psychiatre est régulier (ce qui est le cas de la majorité des usagers en santé mentale), le montant remboursé, toujours pour un psychiatre conventionné secteur 1, s’élèvera à 29,59 € (pour une consultation facturée 43,70 € et une base de remboursement fixée au même montant). Et avec un psychiatre conventionné secteur 2 avec honoraires fixes avec dépassements maîtrisés ou honoraires libres, le montant remboursé (sur une base de remboursement fixée à 57,50 €) s’élèvera à 39.25 €.

 

Evidemment, dans le cas d’une prise en charge via l’ALD ou la CMU-C, vos consultations peuvent être prises en charge à 100%. Voir détails sur les pages dédiées.


Médecins non conventionnés et tarif d’autorité


Tout médecin peut choisir d’exercer « hors convention ». Il est courant de dire que ces médecins exercent en « secteur 3 ». Que ce soit au moment de l’installation ou au cours de son exercice normal, libéral, hospitalier avec secteur privé, tout médecin a le choix du secteur hors convention.

 

Mais qu’en est-il pour vous de la prise en charge de la sécurité sociale ?

 

Si ces médecins disposent de la liberté tarifaire, ils doivent toutefois respecter le tact et mesure dans le respect du Code de déontologie médicale et des recommandations de bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de santé.

 

Du côté de la sécurité sociale, le remboursement est très limité. Un tarif d’autorité (ou tarif de responsabilité) est fixé (par arrêté interministériel), et très nettement inférieur au tarif de convention.

 

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste non conventionné, le tarif d’autorité est de 0,61 € et de 1,22 € chez un spécialiste non conventionné, et ce, quel que soit le montant de la consultation, librement fixé par le médecin en question.

 

Bien que très faible, ce remboursement présente l’avantage de déclencher l’intervention éventuelle de la complémentaire santé du patient qui en dispose.

 

A noter qu’il est possible de connaître le secteur d’activité dans lequel est inscrit tout médecin conventionné avec l’Assurance maladie, et également de savoir si celui-ci a adhéré au contrat d’accès aux soins sur le site ameli.